FORMULARZ INDYWIDUALNEJ DIETY ZDROWIA:

Jeżeli jest Pani/Pan zainteresowana/y sporządzeniem Indywidualnej Diety Zdrowia prosimy o wypełnienie formularza oraz opłacenie należności za usługę i najpóźniej po 20 dniach od wpłynięcia należnej kwoty na konto bankowe otrzymają Państwo Indywidualną Dietę Zdrowia.

Dane osobowe:

E-mail: (w przypadku anonimowego wysłania analizy)
Imię i nazwisko: (w przypadku wysłania analizy pocztą)
Adres: (w przypadku wysłania analizy pocztą)
Wiek: lat
Płeć:
Grupa krwi:
Waga: kg
Wzrost: cm

Jeżeli nie jesteś w stanie w pełni uzupełnić formularza, wpisz dane, co do których jesteś pewien i w oparciu o nie opracujemy dla Ciebie najbardziej optymalną dietę zdrowia.

Wywiad dotyczący schorzeń na jakie choruje osoba dla której ma być sporządzona dieta i wywiad genetyczny tj. (na jakie choroby chorują dziadkowie, rodzice i rodzeństwo osoby dla której ma być sporządzona dieta zdrowia).

Proszę zaznaczyć choroby, które wystąpiły w najbliższej rodzinie

Proszę zaznaczyć choroby, na które Pan/Pani choruje lub chorował

dziadkowie

rodzice

rodzeństwo

Choroby układu krążenia:

Choroby serca

Nadciśnienie tętnicze

Choroby układu pokarmowego:

Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

Choroby jelita grubego

Marskość wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby

Kamica pęcherzyka żółciowego

Choroby trzustki

Choroby układu endokrynologicznego:

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 2

Choroby tarczycy

Choroby nadnerczy

Choroby przysadki

Otyłość

Menopauza

Andropauza

Choroby układu oddechowego:

Gruźlica płuc

Astma

Zapalenia płuc

Choroby układu moczopłciowego:

Zakażenia dróg moczowych

Kamica nerkowa

Kłębkowe zapalenie nerek

Choroby gruczołu krokowego

Choroby reumatoidalne:

Reumatoidalne zapalenie stawów

Osteoporoza


Choroby układu krwiotwórczego (wpisać jakie):

 dziadkowie:
rodzice:
rodzeństwo:
Pani/Pana choroby:
Choroby układu nerwowego i zmysłów (wpisać jakie): dziadkowie:
rodzice:
rodzeństwo:
Pani/Pana choroby:

Choroby nowotworowe (wpisać jakie):

 dziadkowie:
rodzice:
rodzeństwo:
Pani/Pana choroby:

Inne choroby nie wymienione w formularzu (wpisać jakie):

 dziadkowie:
rodzice:
rodzeństwo:
Pani/Pana choroby:


Dotychczasowe zabiegi operacyjne, wypadki, pobyty szpitalne:


Główne aktualne dolegliwości osoby dla której ma być sporządzona indywidualna dieta zdrowia:


Nałogi:

Palenie papierosów – (ile i od kiedy):
Alkohol –ilość spożywanego alkoholu i jego rodzaj tygodniowo:
Narkotyki – rodzaj i okres od kiedy są używane:

Ostatnio wykonane badania laboratoryjne i inne: